건강보험은 ‘주인없는 곶감’
의료기관이나 환자에 대한 관리가 소홀한 틈을 타 건강보험료가 줄줄 새고 있지만 형식적인 단속과 관리로 성실한 건강보험료 납부자만 봉(?)이 되고 있다. 전문가들은 의료기관이나 환자의 도덕적 해이는 정부의 허술한 의료보건정책이 낳은 결과라고 지적했다.
●파렴치한 의료기관… 진료 않고 36억원 부당청구
25일 보건복지부에 따르면 지난해 262개 의료급여기관을 조사한 결과,186개 기관이 부정한 방법으로 35억 3925만원을 청구한 것으로 드러났다.
경기 안양시 A의원은 진료기록부를 허위로 부풀려 진료비를 청구하다 걸렸다.
A의원은 환자 K(76)씨에게 하루만 진료하고도 4일간 진료한 것처럼 진료기록부를 허위로 기재했다. 이 의원은 1748건의 허위진료기록을 만들어 1650만원의 부당이득을 챙겼다. 경기 오산 O병원은 환자가 퇴원했는데도 입원기간을 늘리거나 입원기간을 중복해 청구하는 방법으로 4252만원을 타냈다.
강원 원주 소재 N한의원은 외래진료를 하지 않고도 진료받은 것처럼 끼워넣어 진찰료와 한방시술료로 5169만원을 부당 청구했다가 적발됐다. 경남 창녕 N요양병원은 물리치료를 한번 해주고 진료기록부에는 두 차례 치료한 것으로 속이는 등 부당하게 2004만원을 챙겼다.
강태언 의료소비자시민연대 사무총장은 “드러난 의료급여 부당청구는 빙산의 일각에 불과하다.”면서 “거의 모든 의료기관이 부당하게 급여를 청구하고 있다.”고 주장했다. 강 총장은 “복지부·건강보험공단·건강보험심사평가원이 제대로 된 진료통계 시스템을 갖추지 못해 생긴 문제”라면서 “부당청구 의료기관을 일벌백계 차원에서 강력하게 처벌해야 한다.”고 말했다.
●소문만 듣고 의료쇼핑…연간 800회 외래진료
기초생활보장 수급권자 등 빈곤층 가운데 상당수는 의료쇼핑을 하고 있는 것으로 조사됐다. 김의숙 연세대 간호대학 교수가 복지부 의뢰로 2005년 연간 급여일수가 365일 이상인 장기의료이용 수급권자 25만 163명을 면접조사해 분석한 ‘의료급여 장기이용환자의 의료이용 실태 및 개선방안’ 보고서에 나온 결과다.
보고서에 따르면 장기의료이용자는 연평균 60일간 6.4개의 의료기관을 이용하고 투약일수가 424일,1인당 진료비는 355만 6000원이었다.
이들 가운데 3.6%는 이용 의료기관 수가 15개나 되고 47.4%는 5가지 이상의 약을 복용한 것으로 나타났다. 연간 34개 기관에 입원한 환자가 있는가 하면 800회가 넘는 외래진료를 받은 환자, 투약일수가 424일이나 되는 환자도 있다.
장기이용자 가운데는 65세 이상(58.1%), 사별·이혼·별거자(56.5%), 무학·초등학교 졸업 이하(73.1%), 장애인(31.7%)이 대부분을 차지했다. 장기이용자를 보험인구 가운데 55세 이상 그룹과 비교하면 입원일수는 5.3배, 내원·투약 일수는 2.2배, 입원비는 2.9배, 외래진료비는 2.6배, 투약비는 2.8배, 총진료비는 2.7배가 각각 높았다.
환자들은 여러 의료기관을 이용하는 이유로 71.8%가 ‘여러 가지 질병 때문’이라고 답했다.45.3%는 ‘전문의료기관의 진료를 위해’,19.2%는 ‘주위의 호평에 의해’,15.8%는 ‘경제적 부담이 없어서’라고 답했다.
하지만 의료급여관리사는 환자의 50%가 의료쇼핑을 하고 있다고 진단했다.
김 교수는 “환자들은 자신에게 주어진 의료서비스는 불필요하더라도 모두 사용하려고 한다.”면서 “도덕적 해이 환자에 대해 탄력적으로 본인부담금제를 적용해야 한다.”고 주장했다. 아울러 획일적인 의료급여정책을 위험그룹 특성별로 탄력적으로 적용해야 한다고 지적했다.
류찬희기자 chani@seoul.co.kr
