‘나이롱 환자’ 발 못 붙인다

보험 설계사 A(48·여)씨는 2000년 5월부터 4년여 동안 829일을 병원에 입원해 있으면서 보험사 6곳에서 1억 1451만원을 보험금으로 타냈다. 입원 사유는 고혈압과 당뇨였지만 증세가 가벼워 수시로 들락거리며 보험 일을 계속했고 심지어 술집과 나이트클럽까지 드나들었다.A씨의 남편(47)도 마찬가지. 고혈압과 당뇨, 심부전 등을 이유로 560일간 입원하며 보험사 2곳에서 1억 6665만원을 받아냈다. 뿐만 아니라 여동생(39) 부부와 친구(53) 부부 등 4명도 소화성 궤양과 위염을 내세워 장기 입원하며 A씨를 통해 가입한 보험 25건에서 모두 1억 7721만원을 받아 가로챘다.6명의 보험금 총액은 무려 4억 5837만원. 보험 설계사와 병원이 마음만 먹으면 쉽게 ‘나이롱 환자’를 만들 수 있는 허점 때문에 이들의 보험사기는 오랫동안 발각되지 않았다.

사람이 했다면 두세 달은 족히 걸렸을 이 사기는 금융감독원이 개발한 ‘보험사기 인지시스템’에 의해 발각됐다.

●치료비 허위 청구 적발 보험금 누수 막아

보험사기는 매년 급속히 증가하고 있다. 수사기관과 보험사 자체 조사기관, 금융감독원 등에 적발된 보험사기 건수는 2002년 5757건에 관련 금액 411억원에서 2003년 9315건 606억원,2004년 1만 6513건 1209억원에 이른다. 지난해에는 9월까지만 1만 7714건에 1373억원으로 전년 규모를 뛰어넘었다. 적발되지 않는 것을 포함한 보험사기 규모는 연간 1조원을 넘어서는 것으로 추산된다. 전체 보험 지급액의 10%에 해당한다. 이 피해는 고스란히 보험금 납입자들에게 돌아간다.

골머리를 앓던 금융감독원은 2003년 보험사기 인지시스템을 개발했다. 이 시스템은 이미 적발된 보험 사기의 유형과 국내외 신종 보험 사기 사례를 분석한 정보를 바탕으로 개인 혐의자가 가입한 보험의 사고 집중률과 중복보상 정도, 입원 일수와 면책 경력 등을 산정해 ‘보험사기 혐의지수’ 데이터를 뽑아낸다.

혐의지수가 높은 가입자는 친척과 보험 설계사, 병원 등을 추적해 그물망식 계보도를 그린 뒤 이들의 혐의지수를 산정한다. 관련자들까지 혐의지수가 높게 나오면 금감원은 경찰과 검찰에 수사를 의뢰한다.A씨의 사례도 이런 방법을 통해 경찰이 수사를 시작했으며 1년 가까운 추적 끝에 혐의를 확인,6명 모두 사법처리했다. 금감원 보험조사실 관계자는 “시스템 개발 전에는 보험조사실 직원 7명과 보험회사 파견직원 13명 등 20명이 했어도 A씨 사건은 혐의를 포착할 수 없었을 것”이라고 말했다.

●2002년 개발… 세계보험학회서 호평



시스템 개발에는 꼬박 1년이 걸렸다.2002년 11월부터 금감원 직원 4명과 ㈜LG CNS 직원 10명이 자정을 넘기며 일한 끝에 개발했다. 개발비용은 8억 3000만원. 지난해 8월 보험학자 500여명이 참가한 가운데 미국에서 열린 세계보험통합학회에서도 호평을 받았다. 시스템 가동 전인 2003년 한 해 금감원이 적발한 보험사기는 21건에 48억여원에 불과했지만 가동 뒤인 2004년 114건 323억원, 지난해 133건 631억원이 적발됐다.

이재훈기자