일반암 진단받았는데 보험사는 “혹”… 대법 판례에도 보험금 제대로 안 줘

암보험 피해구제 신청 88% 과소 지급
‘갑상선 전이암 제외’ 설명 없이 거부도

A씨는 2013년 암보험에 가입하고 5년 만에 직장신경내분비종양을 진단받았다. 그러나 암 진단비를 청구받은 보험사는 제3의 의료기관으로부터 별도로 자문을 받아 A씨의 암을 ‘일반암’이 아닌 ‘경계성 종양’이라고 판단해 보험금의 20%만을 지급했다. 양성종양과 악성종양의 중간 경계에 해당하는 경계성 종양은 보험금의 10~30%만 지급해도 되기 때문이다. 일반암으로 판단한 피보험자 담당의의 소견을 무시한 채 자체 의료 자문만을 근거로 과소 지급한 것이다.

6일 한국소비자원이 2018년부터 2020년까지 최근 3년간 접수된 암보험 관련 피해구제 신청 451건을 분석한 결과 전체의 88.2%(398건)는 보험금 지급을 거절하거나 과소 지급하는 등 ‘암보험금 지급’ 관련 피해구제 신청이었다.

특히 A씨의 사례는 대법원 판례에도 어긋났다. 앞서 대법원은 2018년 소비자와 보험사 간 신경내분비종양 관련 암보험금 분쟁에 대해 ‘작성자 불이익의 원칙’에 따라 경계성 종양이 아닌 일반암 보험금을 지급하라고 판결했다. 작성자 불이익의 원칙이란 보험약관 해석이 모호할 땐 작성자(보험사)에게 불리하게 해석한다는 원칙이다. 소비자원은 “최근 세계보건기구(WHO)가 제5차 소화기 종양 분류에서 신경내분비종양을 악성종양으로 분류했기 때문에 보험사는 경계성 종양 보험금이 아닌 일반암 보험금을 지급해야 한다”고 밝혔다.

보험 약관 설명을 제대로 듣지 못하고 보험금 지급을 거부당한 사례도 있다. 암보험에 가입한 지 7년 만에 ‘갑상선암’과 ‘갑상선 전이암’을 각각 진단받은 B씨는 갑상선암에 대해서만 보험금 일부를 지급받고, 갑상선 전이암에 대해선 아예 받지 못했다. 예후가 좋아 소액암으로 분류되는 갑상선암과 달리 갑상선 전이암은 악성종양으로 분류되는데, 보험약관엔 갑상선암(소액암) 기준으로만 지급된다고 쓰여 있기 때문이다. B씨는 “약관 규정을 설명받지 못했다”고 주장했지만, 보험사는 끝내 추가 보험금 지급을 거부했다. 소비자원은 “해당 약관을 제대로 설명하지 않았다면 보험사는 일반암 보험금을 지급해야 한다”고 했다.

세종 나상현 기자