[알쏭달쏭 건강보험 풀이] 진료내역 통보서의 본인부담금이란?

Q:건강보험공단에서 ‘진료내역통보서’를 받았다. 본인부담금이라고 적혀 있던데 무슨 내용인지?

A:진료내역통보서는 본인이 진료받은 내역과 일치하는지 확인하라는 것이다. 본인이나 가족 가운데 누구든 해당 날짜에 명시돼 있는 병원이나 약국에서 진료받은 게 맞는지, 그리고 본인부담금에 해당하는 금액을 낸 것이 맞는지를 확인하면 된다. 다만 본인이 낸 금액 중에는 보험혜택을 받을 수 없는 ‘비급여’ 대상도 있어, 진료비 영수증과 꼼꼼히 대조해봐야 한다. 만일 사실과 다르다면 통보서의 기재란에 해당사항을 적은 뒤 우체통에 넣으면 관할 지사로 보내져 조사가 이루어진다. 올바른 청구와 지급은 건강보험 재정 유지에 필요하기 때문에 본인의 진료내역 확인절차를 거치는 것이다.

Q:서울대학병원 등 종합전문요양기관 이용시 ‘요양급여의뢰서’를 지참해야 한다던데.

A:의료기관 진료는 1단계와 2단계로 나뉘어진다. 그 중 종합전문요양기관은 2단계에 해당된다. 처음부터 2단계 진료를 직접 받을 수 없도록 돼 있다. 따라서 1단계 진료기관 의사의 소견이 적힌 건강진단, 검진 결과서나 ‘요양급여의뢰서’가 있어야 한다.

만일 이런 절차를 거치지 않으면 비용 전액을 본인이 부담해야 한다. 다만 예외가 있다. 응급환자, 분만환자, 치과환자, 혈우병 환자, 장애인 재활치료 환자, 해당기관 근무자는 직접 2단계 기관에서 진료 받을 수 있다. 단 이 경우도 세부적인 요건을 충족해야 한다.