[알쏭달쏭 건강보험 풀이] 폭행당했을 때 건강보험 적용은

Q: 타인에게 폭행을 당한 경우 건강보험 적용은 어떻게 되나?

A: 폭행을 행한 가해자가 피해자에게 배상하는 것이 원칙이다. 따라서 건강보험 적용이 되지 않고 가해자가 진료비 전액을 물어야 한다. 다만 가해자를 알 수 없거나 가해자가 있지만 진료비 배상능력이 없거나 배상이 늦어질 경우, 공단은 피해자가 건강보험 혜택을 받을 권리를 보호하기 위해 우선 건강보험 적용 후 가해자에게 진료비를 환수하게 된다.

Q: 건강보험 적용이 안되는 경우는 어떤 것이 있는지.

A: 대표적인 것만을 예로 들면, 첫째 본인의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위로 인해 다치는 경우. 둘째 본인이 고의로 발생시킨 사고. 셋째 업무상 또는 공적인 일을 수행하다가 사고를 당하거나 질병이 발생한 경우(이는 산업재해에 해당) 등이다. 예를 들어 무면허, 음주운전 등 도로교통법 위반 사고와 본인이 직접 강도, 절도, 방화를 하는 과정에서 일어난 사고는 보험적용이 안된다. 또한 자살기도나 자해행위에 의한 사고, 직장에서 업무중 발생한 사고 등도 보험적용이 안된다. 여기서 꼭 알아야 할 것은 건강보험 적용여부에 대한 판단은 병·의원이 아닌 공단에서 한다는 점이다.

따라서 교통사고, 폭행사고, 음독, 자해 등으로 진료받거나 업무·공무상 재해로 진료를 받는 경우, 공단에 ‘급여제한여부 조회신청’을 하면 보험적용 여부를 알 수 있다.