[알쏭달쏭 건강보험 풀이] ‘본인부담액상한제’ 따른 환급 받으려면

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Q:공단으로부터 ‘사후 환급금 지급신청안내문’을 받았다.‘본인부담액상한제’에 의해 진료비를 환급해 준다는데 어떤 내용인지?

A:건강보험적용 본인부담액이 6개월 동안 300만원을 초과하는 경우 본인은 300만원까지만 부담하고 초과하는 전액은 공단이 부담하는 제도이다. 예를 들어 같은 병·의원에서 5개월간 입원치료를 받았는데 건강보험적용 본인부담액이 500만원 나왔다면, 본인은 300만원만 병원측에 내고 200만원은 공단이 부담한다는 뜻이다.

만일 입·퇴원을 반복했거나 외래진료, 다른 병·의원 이용 등으로 사전적용을 받지 못한 경우에는 먼저 본인부담액을 전액 납부하고, 공단은 개인 진료내역을 누적 관리하여 300만원을 초과하는 금액을 사후에 환급해 준다.

Q:본인부담액상한제 적용이 제외되는 사항도 있나?

A:건강보험이 적용되는 상병에 국한되며, 특진료, 상급 병실료 차액, 식대 등 본인이 100% 부담해야 하는 항목은 제외된다. 또 건강보험료를 체납한 이후에 진료한 경우, 다른 법령으로 보상을 받는 등 건강보험 적용이 안되는 경우, 제3자의 가해행위로 인한 진료, 업무상 부상, 병·의원 및 약국의 중복·착오청구 등도 제외된다.